济南市莱芜区茶业口镇卫生院文件

茶卫字〔2025〕2号

关于印发《茶业口镇卫生院家庭医生签约服务实施方案》的通知

各科室、各村卫生室：

实行家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革的重要任务，是建立分级诊疗制度的基础，也是新形势下转变医疗卫生服务模式，更好维护人民群众健康的重要途径。为加快推进全区家庭医生签约服务工作，特制定《茶业口镇卫生院家庭医生签约服务实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

2025年2月22日

茶业口镇卫生院

茶业口镇卫生院家庭医生签约服务实施方案

为进一步深化医改，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥卫生院及村卫生室“健康守门人”作用，根据上级文件精神，结合我院实际情况，制定本方案。

一、总体要求

（一）总体思路。按照深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，以维护人民群众健康为中心，以建立签约服务内在激励与外部支撑机制为重点，加快推进家庭医生签约服务，有利于促进医疗卫生医学服务模式向健康管理转变，有利于提高医疗卫生资源整体利用效率，有利于建立基层首诊、双向转诊的就医秩序，更好地为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

（二）主要目标。全面推进家庭医生签约服务工作，促进签约服务提质增效，签约一人、履约一人、做实一人，不断提高国家基本公共卫生服务质量，提升群众满意度和获得感。2025 年辖区家庭医生签约服务覆盖率达到54%以上，重点人群签约服务覆盖率达到 60%以上，65岁及以上老年人签约率75%以上，计生特殊家庭和贫困人口签约率100%，残疾人家庭医生签约率达到80%以上，签约居民满意度达到 80%以上，并逐步将签约服务扩大到全体人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。家庭医生作为居民健康和医保经费的双重守门人的格局基本形成。

（三）基本原则

1、坚持防治结合。围绕解决群众实际健康问题，推行个性化签约，将医疗服务和公共卫生服务有机融合，提高签约服务吸引力，增强签约居民获得感。

2、坚持循序渐进。立足居民健康需求和家庭医生服务能力，不断优化签约服务内容，完善签约服务政策，扩大签约服务受益面，使家庭医生成为居民健康的守门人。

二、优化签约服务内涵

（四）签约服务主体。签约服务主体为卫生院家庭医生团队，家庭医生团队主要由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成。家庭医生主要包括全科医师（含助理全科医师和中医类别全科医师）、专科医生、具备能力的执业（助理）医师。随着全科医生队伍建设，家庭医生逐步过渡到全部由全科医生承担。公共卫生医师可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。服务团队中的家庭医生是团队的第一责任人，负责团队成员的任务分配和管理，负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊等；护理、公卫人员等侧重于健康教育、患者行为干预和日常联络工作等。

建立内部家庭医生签约服务绩效考核机制、收入分配机制和业务支持机制和退出机制。各家庭医生团队应积极与上级医院专家技术指导团队联系，为签约服务和双向转诊提供技术支撑。

（五）签约服务对象。主要为辖区内的常住人口，也可跨区域签约。现阶段，家庭医生签约服务重点人群包括：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等，逐步扩展到全体人群。

（六）签约服务内容。家庭医生团队应当结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务：

1.基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。

2.公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

3.健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。

4.健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

5.优先预约服务。通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方式，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。

6.优先转诊服务。家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。

7.出诊服务。针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。

8.药品配送与用药指导服务。可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。

9.长期处方服务。家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4—8周长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

10.中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。

11.因地制宜开展的其他服务。

各项服务内容以服务包形式提供给签约居民，结合实际情况，针对签约服务内容、服务对象，制定适合不同人群、不同病种的基础包、初级包、中级包、高级包（见附件 4），以满足居民多元化健康需求。

（七）签约服务方式。逐步实现以居民个人为单位向以家庭为单位签订协议方式的转变。动能社区职工倡导优先以家庭为单位在居住地基层医疗卫生机构签约。签约对象按照“知情同意、自愿选择”的原则，在居民充分了解签约服务内涵的前提下，凭身份证或居住证，自愿选择家庭医生团队，并签订《济南市莱芜区家庭医生签约服务协议书》（见附件 2），每个居民只能与一个家庭医生团队签约，共同生活的家庭成员多人同时签约时应优先选择同一团队，可根据自身健康需求选择多种服务包内套餐，每个家庭医生团队签约人数应控制在2000人左右。首次签约服务周期原则为一年，续约可延长2-3年。居民自愿续约或选择其他适合的家庭医生团队签约（签约服务工作流程见附件3）。家庭医生签约采取“1+1+1+X”团队服务形式，即1处居民自愿选择的辖区一家二级以上医疗机构，做为辖区内定点医疗机构，享受优先诊疗服务；1个家庭医生团队，为签约的健康居民、病情稳定的患者提供基础和初级服务；1名村居健康网格员，由村卫生室乡村医生担任，配合做好签约服务工作；X是为满足疾病复杂的患者和重点人群、居民个性化需求较高的签约居民的健康需求，由建立对口帮扶、医疗联合体的二级及以上医疗机构专家或技术指导团队参与，实现全专结合，丰富签约服务内涵，为签约居民健康需求优先服务。 

三、完善保障机制

（八）建立签约服务收付费机制。家庭医生为签约对象提供约定的签约服务，根据签约人数按年收取签约服务费。家庭医生签约服务采取按服务包收费的方式。

1.基础服务包。以基本公共卫生个体服务为主要内容（含《母子健康手册》发放、建册），由基本公共卫生服务经费承担，个人不缴费。

2.初级服务包。在基础服务包的基础上，针对服务对象身体状况、需求及享受的医疗保险类型的不同，选择针对性强、群众认可度高、实施效果好、能承担的中、西医基本医疗项目和基层适宜技术纳入签约服务内容，组合成种类合理、适合不同人群、不同病种的初级服务包群。根据筹资类别不同，提供内涵不同的服务包，原则上分为以下两种：针对享受城镇职工医保的居民，收费标准为 75 元/人/年，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担，分别为30 元/人/年、25 元/人/年、20 元/人/年；针对享受城镇居民医保的居民，收费标准为 47 元/人/年，医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担，分别为 2元/人/年、25 元/人/年，20 元/人/年。其中，个人支付部分可由医保个人账户刷卡支付，也可现金支付，由签约基层医疗机构负责收取。重度残疾、城市三无对象、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等困难人员，以及符合我市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、参试退役人员，由财政给予全额补助。

3.中高级服务包。按照上级文件精神和区医疗保障部门、卫健部门相关规定执行。

签约服务费中医保基金及基本公共卫生服务负担部分按照上级部门“年度预拨、考核结算”的方式核算，每年 12 月底前将次年签约费用拨付到基层医疗卫生机构的方式进行。签约居民自负部分在签约时一次性缴付。签约服务费主要用于补偿补助家庭医生签约服务新增加的检查、健康问题咨询、就医路径咨询等服务，并随经济社会发展和居民收入水平、价格指数变动、基本医保基金和公共卫生资金保障水平、医疗消费水平发展等因素适当调整，家庭医生为签约居民提供约定服务过程中不再另行收取其他费用。

（九）调整完善基本医保差异化支付政策。按照上级文件，充分发挥医保支付的引导作用，签约居民和非签约居民普通门诊统筹报销比例实行差异化支付政策。续约的居民医保参保人下年起在定点医疗机构的普通门诊统筹报销比例提高 5 个百分点;续约的职工医保参保人，从下年起，经家庭医生转诊的，普通门诊统筹报销比例在转入医院报销比例基础上提高 5 个百分点；积极探索门诊按人头付费等方式，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保付费控制中的经费守门人作用。

（十）合理制定基层机构服务项目价格。进一步调整和完善基层医疗服务价格，尤其是现有的医疗服务项目外开展的家庭诊疗、病床、护理、康复项目。对医疗出诊费、护理出诊费、家庭病床建床费、家庭病床床日费、家庭医生巡诊费及健康管理咨询服务费、糖尿病远程监测等服务的价格、收费方法和报销方法，随实际开展情况及时增补和调整，并及时报价格主管部门备案审批。

（十一）优化签约服务技术支撑

1．推动优质医疗资源向基层流动。吸引医联体内二级及以上医疗机构卫生技术人员依法到中心执业，参与家庭医生签约服务。吸引各级中医医疗机构选派中医类别医师为家庭医生团队提供技术支持和业务指导，推广中医药服务。通过科室共建、全专科联合门诊、带教示范等形式，加强对家庭医生团队的业务培训和技术指导。通过远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，促进医联体内机构间检查检验结果实时查阅、互认共享。

2.推动区域医疗卫生资源共建共享。通过购买服务等形式，将二级及以上医疗机构的检查检验、医学影像、消毒供应等资源向基层医疗卫生机构开放，提升基层医疗服务能力和效率。

（十二）完善慢性病患者用药政策。结合工作实际和居民需求，调整完善用药目录，补充药品应优先保障签约居民慢性病治疗的用药。对诊断明确、病情稳定、依从性较好的慢性病签约患者，在家庭医生处就诊可酌情延长单次配药量，最长可延长至 30 天量，吸引慢性病患者首选家庭医生就诊；对于下转病人，可根据上级医疗机构医嘱采用延伸处方，医保报销范围内药品按基层医疗机构比例报销。

（十三）完善签约服务绩效考核机制。在以签约对象数量、基本公共卫生服务质量为主要指标的签约服务考核体系基础上，重点突出服务效果和群众感受度，建立以签约对象数量和构成、基本医疗和公共卫生服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例、经家庭医生转诊率、续约率等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核。考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。发挥社会监督作用，鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与签约服务的评价考核，也可采用第三方考核。

（十四）健全签约服务激励机制。根据签约服务开展情况，合理调整绩效工资总量，建立动态增长机制，增强机构内部活力。在绩效考核的基础上，在核定的绩效工资总量内，合理提高家庭医生收入水平，拉开收入差距，提高签约服务的积极性。内部绩效工资分配向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。在职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向签约的全科医生和家庭医生倾斜对成绩突出的家庭医生及其团队，按规定给予表扬。

（十五）加强基层服务能力建设。加大医疗卫生资源投入，推进标准化建设。加强以全科医生为重点的卫生人才队伍建设，加大医生转岗培训力度，进一步完善收入分配制度，为开展签约服务，开展分级诊疗提供有力的人才支撑。

（十六）发挥信息化支撑保障作用。加快区域医疗卫生信息平台建设，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告、双向转诊和医保报销等信息共享和业务协同，确保签约的唯一性，避免重复签约。加快远程协助平台建设，推动优质医疗卫生资源下沉。积极利用移动互联网、可穿戴设备等搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。

四、工作要求

（十七）加强组织领导。高度重视家庭医生签约服务工作，成立“家庭医生签约服务工作领导小组”，层层落实责任，组织动员乡村和社会各方面力量积极参与。

（十八）强化宣传引导。充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，充分发挥村委会、居委会等基层组织的作用，引导居民转变传统就医理念和习惯，主动接受签约服务，提高健康获得感，营造良好社会氛围。切实加强医德医风建设，提高基层医务人员的服务意识，杜绝开大处方、过度用药和过度检查。

（十九）开展督导评估。大力推进家庭医生签约服务工作，建立家庭医生签约工作考核评价指标体系，认真总结经验，加强督导评估。建立定期督导机制，加强家庭医生签约服务监测、评估和培训，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法，推动家庭医生签约服务稳步实施。

附件：1.家庭医生签约服务领导小组

2.济南市莱芜区家庭医生签约服务协议书

3.家庭医生签约服务工作流程图

4.家庭医生签约服务包

茶业口镇卫生院

                                 2025年2月22日

附件1：

茶业口卫生院家庭医生签约服务领导小组

组  长：孙兆伦

副组长：李钦文        

成  员：刘雪芹   谷臣臣  刘玉晓    

领导小组下设办公室，由刘玉晓同志兼任办公室主任，负责卫生院家庭医生签约服务工作开展。

茶业口镇卫生院

                                 2025年2月22日

附件 2

济南市莱芜区家庭医生签约服务协议书

                                     协议编号：

甲方：济南市莱芜区    镇（街道）    卫生院（社区卫生服务中心） 

省市医院

乙方：

甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

甲乙双方共同确定        社区卫生服务中心（卫生院）      团队为乙方的家庭医生服务团队。

一、甲方职责（例）：

（一）为乙方提供基础服务

1.为乙方及家庭成员建立和完善居民健康档案，定期核实更新。

2.根据乙方实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务项目。

3.开展健康咨询。在约定时间（常规工作时间和约定的非工作日时间）为居民及家庭提供及时有效的医药咨询及健康指导。

（二）为乙方提供针对性服务

1.为有疾病需求的签约居民提供中、西医诊疗服务。

2.对签约居民进行身体健康状况评估，制定个性化健康管理方案。

3.结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。

（三）为乙方提供个性化服务

1.对于行动不便就医困难等有特需服务的居民，根据医师诊断及患者需求增加服务项目。

2.依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床、上门服务。

3.根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。（服务包具体内容附后）

（四）为乙方提供转诊服务

1.如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力，甲方不得擅自接诊，应主动告知乙方转诊至上级医疗机构或专业医疗机构。

2.协助乙方联系上级医疗机构或专业医疗机构预约诊疗。

（五）保障乙方及时获得签约服务

1.甲方应按照签约服务包内约定的时间和频次为乙方提供服务。

2.因甲方有特殊医疗任务或其他原因不能及时提供服务时，应积极协调其他家庭医生承担。

（六）非紧急医疗服务需求情况下，甲方只为乙方一人提供服务。

二、乙方职责（例）：

（一）提供健康相关信息

乙方及家庭成员主动配合甲方开展以上服务，将身体健康情况、变化情况及时告知家庭医生，并保证信息资料的真实合法性。

（二）预约协商上门服务

如需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约时间，商定内容。

（三）执行甲方提供的疾病防治方案

积极配合并参与甲方开展的疾病防治相关活动，认真执行甲方提供的疾病防控措施。

（四）承担违约后果

1. 乙方隐瞒病史或提供虚假资料、不执行甲方提供的诊疗方案等非甲方导致的不利因素，影响诊疗效果，后果由乙方承担。

2.乙方有就医需求时，应首先联系甲方，因个人原因未经甲方转诊，影响就医费用结算或造成其他不良后果的，由乙方承担责任。

（五）反馈甲方服务情况

乙方如对团队成员服务不满意，可向甲方投诉，乃至更换签约医生。

三、服务收费

1. 根据自愿选择的原则，乙方选择         服务包（服务包内容附后），由甲方提供相应服务，服务费为    元/年。

2.服务过程中，根据医生判断及患者临时需求增加的服务内容，按照国家相关规定和当地物价部门规定收费。

3.乙方应于   月   日前将签约服务费缴纳至甲方机构指定科室，不得由签约团队成员代收。

四、其他约定服务：                                      。 

五、保密条款：签约居民授权其所签约的家庭医生及其团队成员可调阅其电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息。甲方有义务对签约居民的电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得泄露给第三方。

六、本协议未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议具有同等效力。

七、本协议解释权归甲方。协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期一年，自    年   月   日---    年   月   日。

甲方(团队长)签字               乙方（居民）签字

（单位盖章）

年   月   日                      年   月   日

附件 3

家庭医生签约服务工作流程图

附件4      2025年济南市莱芜区茶业口镇卫生院家庭医生签约服务包

基础服务包

城镇职工初级服务包

城镇居民初级服务包

个性服务包